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皮膚・皮下織のしこりの診断・治療

  今回は皮膚・皮下織のしこりの診断・治療について書いてみたい。

  しこりは専門的には腫瘤という。一般に英語ではMassと呼ぶ。腫瘤は大きく腫瘍(Tumor)と何らかの炎症(Inflamation)によるしこりに分けられる。腫瘍は、別名新生物(Neoplasia)ともいい、良性(Benign)と悪性(Malignant)に分かれる。

  イヌの皮膚・皮下織の腫瘍は全ての腫瘍の30%を占める。乳腺腫瘍に次いで2番目に多い。避妊手術をしていない雌イヌの約50%が罹患する乳腺腫瘍(次回のテーマ)を加えると、実にイヌの腫瘍のほぼ半分が体表の腫瘍である。

  イヌの皮膚・皮下織に多く見られる腫瘍の具体的名称は、乳頭腫(いわゆる疣=イボ)、皮脂腺腫、脂肪腫、組織球腫、肥満細胞腫などである。

  一方、ネコの皮膚・皮下織の腫瘍は悪性リンパ腫や血液(リンパ系)の癌に次いで2番目に多い。乳腺腫瘍は3番目である。

  ネコの皮膚・皮下織の腫瘍は全腫瘍の15〜20%を占め、基底細胞腫、扁平上皮癌、繊維肉腫、肥満細胞腫が多いとされる。

  腫瘍の発生率をヒトと比較すると、イヌは2倍の腫瘍が発生し、逆にネコでは人の半分の発生率である。

  そこで最も肝心なことであるが、生死にかかわる皮膚・皮下織の腫瘍の悪性率は、イヌで20%、ネコでは65%に上る。

  腫瘍はヒトと同様に年齢と共に発症率が高まるため、伴侶動物として高齢化した昨今は、毎日のように「このしこりは何ですか?」、「この1、2週間で急に大きくなったのですが、まさか癌ではありませんよね」などの主訴で来院する。

  咬傷や外傷、異物などが原因する炎症や化膿(膿瘍=Abscess)の結果として腫瘤化し、来院する患畜も少なくない。都会と田舎では飼育環境が異なるため、罹患率は不詳だが、宮崎のネコについては腫瘍よりも多発すると考える。

  診断は細胞診と組織診断による。細胞診は通常、動物に対して麻酔は不要であり、手技も簡単だが、組織診断は鎮静や局所麻酔、場合によっては全身麻酔が必要となる。

  細胞診は注射ポンプと注射針(写真1)が有れば、獣医師なら誰でも簡単に実施できる。広めに消毒をして、2.5mlか5mlの注射ポンプを刺し、ポンプの内筒を引いて、ポンプ内を真空状態とし、針先を数方向に変えて針の中に組織を吸引する。この手技を針吸引生検と呼び、横文字ではFine needle aspiration biopsy(FNA)となる。このようにして採った組織(細胞)をスライドガラスに載せ、染色後顕微鏡を覗いて診断する。

  組織診断は一般にファースト・チョイス(First choice)ではないが、手術禁忌の炎症性乳癌や断脚等の重大な決断を要するケースでは、その診断を急がなくてはならない。組織の採取は鋏やメスで外科的に行うか、バイオプシー・ガン(Biopsy gun)(写真2)を使用し、Core(Punch)=として爪楊枝程度の組織を採取してホルマリン固定した後、検査に提出する。

  細胞診の真の確定診断確率は約80%で、20%は診断が不可かもしくは誤った診断であるが、簡単・迅速でコストがかからないという利点がある。組織診断の確定診断率は100%と考えてよい。治療方針を決定するのにこの80%は、臨床上満足できる数字である。

  炎症や膿瘍の診断は比較的容易だが、腫瘍の場合には、必ず、専門的知識をもつ獣医師や信頼のおける獣医の検査機関に診断を仰がなくてはならない。ヒトの検査機関に依頼してはならない。

  良性か悪性かは天と地の差である。良性であれば、腫瘍のみの摘出でサージカル・マージン(Surgical margin)はさほど取らなくてよい。

  悪性では最低3cmのサージカル・マージンが必要となる。腹部など皮膚に余裕がある部位はあまり困らないが、四肢や顔面では難渋する・・・困り果てる・・・しばらくの悩みの種となる。

  皮膚や皮下織の腫瘍は幸いにも触知可能である。年齢にかかわらず最低週に1回は全身の皮膚を軽く手で触って診るべきである。若齢でも悪性腫瘍のリスクがゼロではない。ついでに口腔内のチェックも忘れないことだ。特にイヌの口腔内腫瘍は全腫瘍の6%を占め、4番目に多い腫瘍である。黒色腫(メラノーマ=Melanoma)や扁平上皮癌、繊維肉腫などの悪性腫瘍がある。イヌでは鼻腔内腫瘍も多いので、鼻梁の盛り上りにも気を付けなければならない。

  ヒトと同様に、腫瘍は早期発見、早期外科的摘出・切除が鉄則である。皮膚・皮下織の腫瘍は、悪性であっても、拡大手術(適切なサージカル・マージンの確保、皮膚移植の実施など)や付属リンパ節の廓清により完治する場合が少なくない。発見したら迷わず、できる限り早めに病院に行くべきである。

固定リンク | 2007年09月09日【5】

ミニチュア・ダックスフントの椎間板ヘルニアの手術法

  ミニチュア・ダックスフントが超ブーム犬種となったのが何年前だろうか?。このところの診療ではM・ダックスの椎間板ヘルニアが目立って増加した印象だ。5歳前後を過ぎると2、3頭に1頭は背部圧痛(バックペイン)や歩様蹌踉、後肢の不全あるいは全麻痺膀胱麻痺(排尿困難)、深部痛覚の消失の症状で来院する。
  

  椎間板ヘルニアの神経麻痺の程度は5段階に分けられる。掬戮脊椎の疼痛(背部圧痛=バックペイン)、凝戮運動失調・不全麻痺、慧戮完全麻痺・随意運動不能、古戮排尿不能、硬戮深部痛覚の消失である。機銑慧戮任蓮1週間〜10日間の安静(ケージレスト)とステロイドやビタミンB剤の投与などの内科(保存)療法を行った場合の治療成績を外科手術療法を選択した時の成績と比較すると、リハビリに要する期間が内科療法の方が長いが、両者の治療成績(通常の生活に問題が残らない事)に数値的な大差はなく改善(84〜100%)がみられる。。

  
  そこで問題なのがいつ、如何なる時期に手術に踏切るかである。硬戮凌蕊痛覚の消失した症例では一般に早々の手術が必要とされている。硬戮瞭皺蔑屠(保存療法)では治療の成功率は10%を下回る。機銑凝戮任皸太鼎籠皺蔑屠,鉾娠しない場合、特に痛みが緩和されなければ手術を躊躇すべきでない。手術は脊髄を露出させるため、いくつかのリスクを伴う。私の経験では脊髄造影のリスク、手術中の神経刺激や術後の出血が問題と考える。(表を参照のこと)


  脊髄造影は腰椎間より注射針で脊髄軟膜と硬膜の1ミリあるかないかの僅かな間隙(クモ膜下腔)に造影剤を注入する。高度なテクニックが必要である。MRIもしくはCTがなければ手術部位の特定には欠かせない検査である。


  神経刺激に関しては外科手術の基本中の基本であるGentle(優しく)であることに心掛け、前日のアルコールを控えて集中力を高めればクリアーできる。


  手術中の出血コントロールは可能だが、術後に起こり得る脊髄の腹側直下にある静脈洞からの再出血は、動物が術後に安静にしてもらう事が重要である。術後3日間はじっとしていてもらいたい。止血剤の投与も必須だ。人間の場合も術後の脊髄周囲からの出血は逆に脊髄の圧迫を惹き起こすことにつながり、重大な術後合併症の一つである。


  術後は5日から7日の入院で退院可能である。術後15日程度で全抜糸を行い、術後は5〜7日からリハビリの毎日だ。リハビリは麻痺の程度により、湯槽(ゆぶね)での遊泳運動から、タスキ様の布を両股に通して吊りながら歩行・屈伸させる方法、飼い主の手で直に後肢を屈曲・伸展させる方法などがある。

  
  手術をしてもしなくてもこのリハビリが日常の生活を取り戻せるか否かの重要なポイントとなる。半分以上がリハビリに依存していると言っても過言でない。特にリハビリ開始からの2週間は他の事そっちのけでリハビリに専念すべきである。自宅で不可能なら昼間動物病院に預けて病院のスタッフにやってもらうことを勧める。


  写真は最近、たばる動物病院で手術した症例の手術前の脊髄造影と手術中のものである。手術が必要な箇所は、椎間板が石灰化している部位(第12胸椎-第1腰椎間、第1腰椎-第2腰椎間の2箇所)ではなく、真の脊髄圧迫部位は第2第-3腰椎間(矢印)であることが判る。


  術式は片側椎弓切除によるもので、白く横長の部位が露出した脊髄(矢印)である。この症例では突出した椎間板物質そのものの摘出も行った。本症例は術後経過良好で術後6日目に退院した。


  表.治療の成功率(%)と回復に要する期間(週)(Davies and Sharp 1983)

内科療法 
掬戞100%   3週     
凝戞 84%  6週 
慧戞100%  9週 
古戞 50% 12週 
硬戞 7%     
         
外科療法
掬戞100%
凝戞100%
慧 95% 1週
古戞 90% 2.5週
硬戞 50% (48時間以内の手術)2週
    6% (48時間以上経過しての手術)

固定リンク | 2007年07月29日【4】

健康診断に骨格系のレントゲン撮影をお奨めします。

  ヒトでのナウい健康診断と云えば、血中コレステロールや中性脂肪濃度・血糖値、皮下・内臓脂肪量などメタボリック症候群に関連する項目のチェックでしょうか?。胃や大腸の内視鏡も心配です。CT(computed tomography)やMRI(magnetic resonance imaging)による脳ドック、PET(positoron emission tomography)による全身癌検診も気になります。東京有明にある癌研有明病院の全身癌ドック(dock)は1泊2日のコースで、その費用は30万円です。

  
  ペットの健康診断はどこまでやれば良いのか、気になるところです。今までの健康診断は身体検査と血液検査、超音波検査、尿検査が主体でした。それ以上に突っ込んだ検査項目を推奨している機関や学者もいないようです。東京の動物病院では健診にCTを行っている所もあると聞きますが、動物では全身麻酔が必要なため、これには賛否が分かれるでしょう。

   
  毎日の診療で最近急激に増加している症例が脊椎の変形性脊椎症(spondylosis deformans)や椎間板ヘルニア(intervertebral disk protrusion)、椎間板・脊椎炎(discospondylitis)、関節(特に股関節や肘関節、膝関節)の変形性骨関節疾患(DJD=degenerative joint disease、osteo-arthrosis deformans)や骨関節炎(osteoarthritis)などの骨格系の疾患です。椎間板ヘルニアや変形性脊椎症は、場合によると生死に係わってくる病気です。変形性骨関節疾患や骨関節炎も寝たきりを余儀なくされることも少なくありません。これらの病気は散歩や運動を嫌がるなどの傾向はあるものの、前兆なく突発することがほとんどです。きっかけは階段の昇降時、急激な運動時、ベッドやソファーからの飛び降り時など、患部に大きな力が加わることが起因となって発症し、背部(背骨)の圧痛、ビッコや後躯(後肢)の麻痺などの症状を呈します。


  診断は単純のレントゲン撮影で概ね可能です。発症を予知することもこのレントゲン像の読影から可能です。


  発症年齢は椎間板ヘルニアが5歳前後から、特にダックスフントで多発します。その他の変形性脊椎症や変形性骨関節疾患などはヒトと同じように年金受給年齢前後から多くみられるようになります。ペットの年金受給年齢は、5kg前後の小型犬や猫が12歳位、10kg前後の中型犬が10歳位、20kg前後の大型犬が8歳位と考えられています。ダックスフントは4〜5歳までに少なくとも1回は、その他では年金受給年齢の1〜2年前にはレントゲン撮影の健・検診を受けましょう。


  大切な事は、発症予兆の有無を知ることで予防の方策を取ることです。それには、体重のコントロールや運動制限、生活や行動様式(パターン)の改善、軟骨再生に効果のあるサプリメントの服用などがあり、意外に簡単なものです。

固定リンク | 2007年07月14日【3】

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