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イヌ、ネコの乳腺腫瘍の怖さを知ろう!

  イヌの乳腺腫瘍はイヌ全体の腫瘍の中で最も多い腫瘍である。0(ゼロ)歳時で初回発情(初回発情は6ヶ月齢以上になると起こる。一般に大型犬は小型犬より遅い。)が来る前に避妊手術を受けた場合、生涯で乳腺腫瘍に罹患する確率は1万頭に5頭である(0.05%)。発情を2回経験するとその確率は4頭に1頭(25%)と急激に上がる。生涯避妊手術を受けなかった場合は2頭に1頭(50%)である。

  イヌの乳腺腫瘍の悪性率は約50%である。そしてその転移率も50%である。

  未避妊雌イヌの半分が乳腺腫瘍に罹患し、そのうちの半数が悪性、さらに悪性の場合の半数が主に肺に転移する(写真1)。これを獣医師の間では、50(フィフティー)-50(フィフティー)-50(フィフティー)ルールと呼んでいる。

 イヌの細胞診の悪性正診率は90%以上と高いが、良性正診率は60〜75%と低い。良性正診率が低いということは、真は悪性の乳腺腫瘍を良性と誤診することで、手術をする必要が無いと判断することに他ならない。従って、通常イヌの乳腺腫瘍は早期にかつ広範に外科的摘出を実施し、その後に組織検査を行う。

  イヌの悪性乳腺腫瘍の中でも、悪性中の悪性のものが未分化型の癌で、炎症性乳癌と言われるものである。悪性乳腺腫瘍の8%を占める(良性乳腺腫瘍を含めた乳腺腫瘍全体では4%となる)。この腫瘍は乳腺の腫瘤が急激に大きくなり、かつ硬結と皮膚の炎症を伴う。片側(両側の場合もある)の5つの乳頭(乳腺)全体が帯状に硬結し、熱感も明らかである。ひどいものは表皮に小さな多数の水泡や出血プラーク(Plaque=斑点)を伴う(写真2)。

  イヌ、ネコの乳腺は通常イヌでは左右で5対、ネコでは4対ある。ここで重要なことは左右の乳腺は正中で隔絶されているが、片側の5つもしくは4つの乳腺は血管とリンパ管で繋がっていることである。この解剖的特徴は手術の術式と深く関係する。イヌの炎症性乳癌や後述のネコの乳癌は皮膚への浸潤で正中を越えて反対側に拡大する。

  1例目は日前に2〜3週間前に乳腺のしこり(腫瘤)に気づき急に大きくなったとのことで来院した、15歳の未避妊雑種犬の症例である。一見して炎症性乳癌が疑われたため、バイオプシー・ガンにて組織を採取して、急ぎの組織検査を依頼した。炎症性乳癌の組織診断が得られて、その僅か10日後に重度の発咳(はつがい)で来院した。レントゲン撮影と超音波検査で乳癌の転移と考えられる胸水の貯留(写真3、転移性癌性胸膜炎)が認められた。乳腺はさらに腫れ上がり、乳頭からは血様浸出液が見られた。恐ろしい限りだ。

  イヌの炎症性乳癌は、発見時既に転移している場合が多いこと、術創が治癒しないことから、その手術は重度の潰瘍や出血がある症例など特別な場合を除き、禁忌とされている。

  
  一方、ネコの乳腺腫瘍は、血液、中でもリンパ系の癌、皮膚の腫瘍に次いで3番目に多い腫瘍である。雌ネコに限定すると全腫瘍の約17%という報告がある。ネコの乳腺腫瘍の悪性度はヒトに似て極めて高く、80%以上である。

  ネコの場合、悪性の割合と悪性度が極めて高いため、初回の手術で附属のリンパ節(鼠径リンパ節、腋窩リンパ節)の廓清を含む広範囲の乳腺摘出が必要となる。診断的な細胞診はイヌと違って悪性を良性と誤診する可能性は低い。ネコでは、乳腺のしこりを発見した時点で、既にリンパ節(附属リンパ節や前胸骨リンパ節)や肺などに転移している場合も少なくない。このため、術前には胸部レントゲン撮影を必ず実施する。

  2例目は2週間前からの嘔吐、食欲低下と廃絶を主訴として来院した15歳の未避妊雌ネコで、来院時既に胸水が貯留(写真5)しており、胸腔の穿刺で採取した液体は中性脂肪を多量に含有する乳ビ(写真4)であった。これを遠心分離して細胞診を行うと、乳ビ胸水の中に乳癌細胞(写真6)が見られた。胸壁には3cm程の乳腺腫瘤が認められた。このことは乳癌の胸腔内の転移により、胸管を含むリンパ管の破綻を意味している。この例に見られるように、ネコの乳癌の悪性度は恐ろしい程に極めて高い。

  化学療法(制癌剤など)は効果を示す報告もあるが、副作用で寿命を短縮することも有り得る。転移を防ぐ為、あるいは炎症を抑制するための目的での使用はある程度積極的であっても良い。

  総括すると、イヌ、ネコの乳腺腫瘍もヒトと同様に早期発見、早期外科的摘出を行うことに尽きる。乳腺にしこりを発見したら、ヒトと同様に対処していただきたい。勿論、手術を実施する場合にはレントゲン撮影、超音波検査、血液検査、細胞診などの諸検査で術前評価を慎重に行う。インフォームド・コンセント(Informed consent=治療に先立っての獣医師からの十分でかつ納得のいく説明。)で予後を含め全てを納得して、治療に当たらなければならない。

  イヌ、ネコでは繁殖させる希望がなければ、初回発情の前に避妊手術を行うことを勧めます。ペットを飼う前から避妊について家族で相談しておきましょう。

  

固定リンク | 2007年09月23日【6】

皮膚・皮下織のしこりの診断・治療

  今回は皮膚・皮下織のしこりの診断・治療について書いてみたい。

  しこりは専門的には腫瘤という。一般に英語ではMassと呼ぶ。腫瘤は大きく腫瘍(Tumor)と何らかの炎症(Inflamation)によるしこりに分けられる。腫瘍は、別名新生物(Neoplasia)ともいい、良性(Benign)と悪性(Malignant)に分かれる。

  イヌの皮膚・皮下織の腫瘍は全ての腫瘍の30%を占める。乳腺腫瘍に次いで2番目に多い。避妊手術をしていない雌イヌの約50%が罹患する乳腺腫瘍(次回のテーマ)を加えると、実にイヌの腫瘍のほぼ半分が体表の腫瘍である。

  イヌの皮膚・皮下織に多く見られる腫瘍の具体的名称は、乳頭腫(いわゆる疣=イボ)、皮脂腺腫、脂肪腫、組織球腫、肥満細胞腫などである。

  一方、ネコの皮膚・皮下織の腫瘍は悪性リンパ腫や血液(リンパ系)の癌に次いで2番目に多い。乳腺腫瘍は3番目である。

  ネコの皮膚・皮下織の腫瘍は全腫瘍の15〜20%を占め、基底細胞腫、扁平上皮癌、繊維肉腫、肥満細胞腫が多いとされる。

  腫瘍の発生率をヒトと比較すると、イヌは2倍の腫瘍が発生し、逆にネコでは人の半分の発生率である。

  そこで最も肝心なことであるが、生死にかかわる皮膚・皮下織の腫瘍の悪性率は、イヌで20%、ネコでは65%に上る。

  腫瘍はヒトと同様に年齢と共に発症率が高まるため、伴侶動物として高齢化した昨今は、毎日のように「このしこりは何ですか?」、「この1、2週間で急に大きくなったのですが、まさか癌ではありませんよね」などの主訴で来院する。

  咬傷や外傷、異物などが原因する炎症や化膿(膿瘍=Abscess)の結果として腫瘤化し、来院する患畜も少なくない。都会と田舎では飼育環境が異なるため、罹患率は不詳だが、宮崎のネコについては腫瘍よりも多発すると考える。

  診断は細胞診と組織診断による。細胞診は通常、動物に対して麻酔は不要であり、手技も簡単だが、組織診断は鎮静や局所麻酔、場合によっては全身麻酔が必要となる。

  細胞診は注射ポンプと注射針(写真1)が有れば、獣医師なら誰でも簡単に実施できる。広めに消毒をして、2.5mlか5mlの注射ポンプを刺し、ポンプの内筒を引いて、ポンプ内を真空状態とし、針先を数方向に変えて針の中に組織を吸引する。この手技を針吸引生検と呼び、横文字ではFine needle aspiration biopsy(FNA)となる。このようにして採った組織(細胞)をスライドガラスに載せ、染色後顕微鏡を覗いて診断する。

  組織診断は一般にファースト・チョイス(First choice)ではないが、手術禁忌の炎症性乳癌や断脚等の重大な決断を要するケースでは、その診断を急がなくてはならない。組織の採取は鋏やメスで外科的に行うか、バイオプシー・ガン(Biopsy gun)(写真2)を使用し、Core(Punch)=として爪楊枝程度の組織を採取してホルマリン固定した後、検査に提出する。

  細胞診の真の確定診断確率は約80%で、20%は診断が不可かもしくは誤った診断であるが、簡単・迅速でコストがかからないという利点がある。組織診断の確定診断率は100%と考えてよい。治療方針を決定するのにこの80%は、臨床上満足できる数字である。

  炎症や膿瘍の診断は比較的容易だが、腫瘍の場合には、必ず、専門的知識をもつ獣医師や信頼のおける獣医の検査機関に診断を仰がなくてはならない。ヒトの検査機関に依頼してはならない。

  良性か悪性かは天と地の差である。良性であれば、腫瘍のみの摘出でサージカル・マージン(Surgical margin)はさほど取らなくてよい。

  悪性では最低3cmのサージカル・マージンが必要となる。腹部など皮膚に余裕がある部位はあまり困らないが、四肢や顔面では難渋する・・・困り果てる・・・しばらくの悩みの種となる。

  皮膚や皮下織の腫瘍は幸いにも触知可能である。年齢にかかわらず最低週に1回は全身の皮膚を軽く手で触って診るべきである。若齢でも悪性腫瘍のリスクがゼロではない。ついでに口腔内のチェックも忘れないことだ。特にイヌの口腔内腫瘍は全腫瘍の6%を占め、4番目に多い腫瘍である。黒色腫(メラノーマ=Melanoma)や扁平上皮癌、繊維肉腫などの悪性腫瘍がある。イヌでは鼻腔内腫瘍も多いので、鼻梁の盛り上りにも気を付けなければならない。

  ヒトと同様に、腫瘍は早期発見、早期外科的摘出・切除が鉄則である。皮膚・皮下織の腫瘍は、悪性であっても、拡大手術(適切なサージカル・マージンの確保、皮膚移植の実施など)や付属リンパ節の廓清により完治する場合が少なくない。発見したら迷わず、できる限り早めに病院に行くべきである。

固定リンク | 2007年09月09日【5】

ミニチュア・ダックスフントの椎間板ヘルニアの手術法

  ミニチュア・ダックスフントが超ブーム犬種となったのが何年前だろうか?。このところの診療ではM・ダックスの椎間板ヘルニアが目立って増加した印象だ。5歳前後を過ぎると2、3頭に1頭は背部圧痛(バックペイン)や歩様蹌踉、後肢の不全あるいは全麻痺膀胱麻痺(排尿困難)、深部痛覚の消失の症状で来院する。
  

  椎間板ヘルニアの神経麻痺の程度は5段階に分けられる。掬戮脊椎の疼痛(背部圧痛=バックペイン)、凝戮運動失調・不全麻痺、慧戮完全麻痺・随意運動不能、古戮排尿不能、硬戮深部痛覚の消失である。機銑慧戮任蓮1週間〜10日間の安静(ケージレスト)とステロイドやビタミンB剤の投与などの内科(保存)療法を行った場合の治療成績を外科手術療法を選択した時の成績と比較すると、リハビリに要する期間が内科療法の方が長いが、両者の治療成績(通常の生活に問題が残らない事)に数値的な大差はなく改善(84〜100%)がみられる。。

  
  そこで問題なのがいつ、如何なる時期に手術に踏切るかである。硬戮凌蕊痛覚の消失した症例では一般に早々の手術が必要とされている。硬戮瞭皺蔑屠(保存療法)では治療の成功率は10%を下回る。機銑凝戮任皸太鼎籠皺蔑屠,鉾娠しない場合、特に痛みが緩和されなければ手術を躊躇すべきでない。手術は脊髄を露出させるため、いくつかのリスクを伴う。私の経験では脊髄造影のリスク、手術中の神経刺激や術後の出血が問題と考える。(表を参照のこと)


  脊髄造影は腰椎間より注射針で脊髄軟膜と硬膜の1ミリあるかないかの僅かな間隙(クモ膜下腔)に造影剤を注入する。高度なテクニックが必要である。MRIもしくはCTがなければ手術部位の特定には欠かせない検査である。


  神経刺激に関しては外科手術の基本中の基本であるGentle(優しく)であることに心掛け、前日のアルコールを控えて集中力を高めればクリアーできる。


  手術中の出血コントロールは可能だが、術後に起こり得る脊髄の腹側直下にある静脈洞からの再出血は、動物が術後に安静にしてもらう事が重要である。術後3日間はじっとしていてもらいたい。止血剤の投与も必須だ。人間の場合も術後の脊髄周囲からの出血は逆に脊髄の圧迫を惹き起こすことにつながり、重大な術後合併症の一つである。


  術後は5日から7日の入院で退院可能である。術後15日程度で全抜糸を行い、術後は5〜7日からリハビリの毎日だ。リハビリは麻痺の程度により、湯槽(ゆぶね)での遊泳運動から、タスキ様の布を両股に通して吊りながら歩行・屈伸させる方法、飼い主の手で直に後肢を屈曲・伸展させる方法などがある。

  
  手術をしてもしなくてもこのリハビリが日常の生活を取り戻せるか否かの重要なポイントとなる。半分以上がリハビリに依存していると言っても過言でない。特にリハビリ開始からの2週間は他の事そっちのけでリハビリに専念すべきである。自宅で不可能なら昼間動物病院に預けて病院のスタッフにやってもらうことを勧める。


  写真は最近、たばる動物病院で手術した症例の手術前の脊髄造影と手術中のものである。手術が必要な箇所は、椎間板が石灰化している部位(第12胸椎-第1腰椎間、第1腰椎-第2腰椎間の2箇所)ではなく、真の脊髄圧迫部位は第2第-3腰椎間(矢印)であることが判る。


  術式は片側椎弓切除によるもので、白く横長の部位が露出した脊髄(矢印)である。この症例では突出した椎間板物質そのものの摘出も行った。本症例は術後経過良好で術後6日目に退院した。


  表.治療の成功率(%)と回復に要する期間(週)(Davies and Sharp 1983)

内科療法 
掬戞100%   3週     
凝戞 84%  6週 
慧戞100%  9週 
古戞 50% 12週 
硬戞 7%     
         
外科療法
掬戞100%
凝戞100%
慧 95% 1週
古戞 90% 2.5週
硬戞 50% (48時間以内の手術)2週
    6% (48時間以上経過しての手術)

固定リンク | 2007年07月29日【4】

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