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イヌの門脈シャント(短絡症)の手術。

  イヌの先天的奇形には口蓋裂や水頭症、後頭骨形成不全、2分脊椎症(Hemi-vertebra)、小眼球症、心室中隔欠損や心房中隔欠損、大動脈弁もしくは肺動脈弁狭窄症など心臓奇形、異所性尿管、片腎や単一の卵巣・子宮角、半陰陽・・・などなど・・・ヒトと同様に多種で程度も多様である。

  その中で、この15年ほど前から注目されるようになったのが、表題の門脈シャントがある。門脈シャントは、正確には先天性門脈-大静脈短絡症(Porto-systemic shunt=一般的な診断名。Porto-systemic vascular anomalies=実際の短絡は門脈と後大静脈だけではないので、本来は血管の先天異常の方が正確との意見有り。)という。当たばる動物病院においても、本症例を診断し、治療を実施しているので、その概要を示したい。

  肝外の短絡症はミニチュア種やトイ種に多く、多発犬種としてはミニチュア・シュナウザーやヨークシャー・テリア、ペキニーズなどである。(洋・成書による)。

  一方、肝内の短絡症は大型犬種に見られ、ジャーマン・シェパード、ゴールデン・リトリバー、ドーベルマン・ピンシェル、ラブラドール・リトリバー、アイリッシュ・セッター、サモエドなどが好発犬種として挙げられている。(洋・成書による)。

 本院では年に1頭程ではあるが、診断・手術を行い、完治させている。この5年間ではミニチュア・ダックスフントが4頭、ヨークシャ・テリアが1頭であり、M・ダックスが多いのは遺伝子学的に繁殖犬に問題が有るのかも知れない。

  まず、解剖と病態から入ろう。
  
  正常の動物においては、腸管・胃・脾臓から心臓に戻る血液は心臓に直接環流するのではなく、必ず門脈を経由して肝臓に入り、肝内では放射状に分岐して毛細血管となり、肝細胞に栄養分と有害物の代謝・解毒を任せ、その代謝物を肝細胞から受け取った毛細血管がまとまって肝静脈となり、最後に後大静脈に合流して心臓に戻る。

  繰り返すが胃、脾あるいは腸管からの静脈血は、門脈を介して全て肝臓に送られるのが正常な解剖である。門脈-大静脈短絡症では、肝臓外・内の奇形血管を介して、一部の血液が直接後大静脈に入り、心臓へと還流される。

  従って、腸管で吸収された物質が肝臓で代謝・解毒されることなく、全身の血液を回ることになる。そしてこの物質、特にアンモニア(NH3)が肝性脳症を惹き起こす。

  臨床症状は多岐に亘る。成長不良、体格が小さい、体重減少、間欠的食欲不振、抑鬱、嘔吐、多飲多渇症、多尿症、流唾症、行動の変化など様々である。

  病態が進行すると肝性脳症へと移行する。肝性脳症は血中アンモニア濃度の上昇による。運動失調症、脱力・衰弱、昏迷、旋回運動、痙攣、昏睡まで悪化する。

  診断としては流唾症や痙攣など重篤になれば本症が強く疑われる。多くは生後3〜4ヶ月齢で診断されるが、数歳を超えるケースもある。特に食直後に症状が悪化するため、これが確認されれば本症がさらに確信的となる。これは蛋白の消化・吸収により血中アンモニア濃度が上昇するためである。総胆汁酸も上昇するためその血中濃度測定も重要となる。その他としては、レントゲン撮影やエコー検査で肝臓が小さいこと(小肝症)が確認されることが多い。小肝症は短絡により門脈から肝臓への血流量が減少したことに原因する。

  血中アンモニア濃度(正常値は高くても100μg/dl以下)、血中総胆汁酸濃度の上昇、小肝症の確認、肝性脳症の存在が有れば、本症を強く疑い、麻酔に十二分の配慮をして、試験的開腹を行う。短絡した血管が後大静脈に連絡しているかを目視で確認するか、それが不可能であった場合には血管造影を行う。

  短絡した血管が確定できれば、周囲の組織から分離した短絡血管にアメロイド・リング(Ameroid ring、Ameroid constrictorとも言う。)を装着する。アメロイド・リング内に納められた短絡血管はリングの内側の成分(カゼイン=Casein)が数日〜数週間の期間(血管とリングの径による)で膨張することで絞約されて決行が遮断される。血管閉鎖はカゼインと血管周囲組織との炎症反応(異物反応)による可能性も示唆されている。これにより、短絡血管を介して後大静脈に流れていた血液が門脈を通って肝臓に入る。
  
  術後は翌日より全身症状の明らかな改善が見られるケース(リングの絞約だけでなく、手術による血管への刺激やリングによる物理的圧迫による血管の狭窄も考えられる)も有れば、黄疸の出現や下肢・下腹部の浮腫、腹水の貯留などが現れ、数日間は目が離せない症例まである。短絡血管への血流量、短絡血管の完全な絞約までの時間、血流量が増加した肝臓の予備能などの要因で術後経過が左右される。点滴や強肝剤の投与が必須である。術後は2〜5日程度の入院で完治となる。

固定リンク | 2007年10月22日【9】

防げる骨折。

  秋口や春先の陽気の良い時節、就職や卒業・入学シーズンなど人間の心が浮かれる時期、盆・正月など多忙な時は動物の交通事故などの事例が多い。

  気の緩みから散歩中にリードを放す、発情シーズンに家・敷地内からの逃走、忙しさから子供に動物の世話を任せるなど・・・の理由がある。

  気の緩みがちな今からの季節、動物の飼養管理に抜かりのないように、啓発として幾つかの症例を挙げてみる。

  症例1は2歳、2.9kgのトイ・プードル。2mの台から落下。右前肢前腕骨の骨折。T字型のプレートで整復。小型犬で脚の細い犬種(トイ・プードル、チワワ、パピヨン、ポメラニアン、イタリアングレーハウンドなど)では簡単に骨折する。決まって前腕の遠位端である。動物をテーブルやソファー、ベッドなど高いところからの飛び降りの癖をつけない。夜間病院(宮崎犬猫総合病院)の症例で市外から来院。(写真1、2)。

  症例2は1歳6ヶ月のM.ダックスフントの骨盤骨折の症例である。抱っこしていたら落下。すぐに抱き上げようとしたら、噛み付いてきたので放り投げたとのことで来院。動物は痛い時、飼い主にも構わず思いっきり咬んでくるので注意が必要である。(写真3、4)。

  症例3は2ヶ月前に両後肢の先天性膝蓋骨脱臼の整復手術を実施した10ヶ月齢、2.34kgのチワワの症例。子供が抱いていて患犬が落下。両方の前腕骨遠位端を骨折。ほんの2ヶ月で4肢全てにメスが入った症例は珍しい。子供は動物が暴れるなどすると、すぐに手を離すので日頃より注意を促しておくこと。(写真5、6、7)。

  症例4は年齢9歳、40kgの雌のシェパード。軽トラから飛び降り、両上腕骨を骨折。その後に右大腿骨と第7腰椎と仙骨の骨折も判明。前肢の手術前にその不自由さから、転倒し大腿骨とその他も骨折したものと考えられる。本症例は高齢等の理由で3回に分けて手術を実施した。本症例も夜間病院に来院。車からの飛び降り癖はつけないよう要注意。(写真8、9、10、11)。

  症例5は11歳、3.32kgの雄チワワ。前日に家から逃走。両下顎を骨折して夜間病院に来院。交通事故か、喧嘩などによるものか骨折の直接の原因は不明だが、歯槽膿漏による顎骨の吸収像が顕著であることから、軽度の外的衝撃で簡単に骨折したのであろう。歯石のケアーも怠らずに。(写真12、13)
  
  症例6は6ヶ月、4.1kgの雄のM.ダックスフントで第6腰椎の椎体骨折の症例。これも交通事故である。腰椎の完全骨折のため、安楽死も考えた症例である。骨折部位が第6腰椎で馬尾神経が運よく切断されず、伸展で済んだ症例である。それにしても超ラッキーな症例であった。手術で後遺症も無く、完治、メデタシ、メデタシ。(写真14、15、16)

  以上、最近夜間病院に来院した症例を混じえて、幾つかの症例を紹介した。交通事故の症例は、「運良く命が有った。」と考えないといけない。病院に来た時点で既に「事切れている」ことも、全くをもって珍しいことではない。

  人間はもとより、猛暑から解放された動物も、秋口以降、浮かれ気味となる。くれぐれも御注意を。

固定リンク | 2007年10月07日【7】

イヌ、ネコの乳腺腫瘍の怖さを知ろう!

  イヌの乳腺腫瘍はイヌ全体の腫瘍の中で最も多い腫瘍である。0(ゼロ)歳時で初回発情(初回発情は6ヶ月齢以上になると起こる。一般に大型犬は小型犬より遅い。)が来る前に避妊手術を受けた場合、生涯で乳腺腫瘍に罹患する確率は1万頭に5頭である(0.05%)。発情を2回経験するとその確率は4頭に1頭(25%)と急激に上がる。生涯避妊手術を受けなかった場合は2頭に1頭(50%)である。

  イヌの乳腺腫瘍の悪性率は約50%である。そしてその転移率も50%である。

  未避妊雌イヌの半分が乳腺腫瘍に罹患し、そのうちの半数が悪性、さらに悪性の場合の半数が主に肺に転移する(写真1)。これを獣医師の間では、50(フィフティー)-50(フィフティー)-50(フィフティー)ルールと呼んでいる。

 イヌの細胞診の悪性正診率は90%以上と高いが、良性正診率は60〜75%と低い。良性正診率が低いということは、真は悪性の乳腺腫瘍を良性と誤診することで、手術をする必要が無いと判断することに他ならない。従って、通常イヌの乳腺腫瘍は早期にかつ広範に外科的摘出を実施し、その後に組織検査を行う。

  イヌの悪性乳腺腫瘍の中でも、悪性中の悪性のものが未分化型の癌で、炎症性乳癌と言われるものである。悪性乳腺腫瘍の8%を占める(良性乳腺腫瘍を含めた乳腺腫瘍全体では4%となる)。この腫瘍は乳腺の腫瘤が急激に大きくなり、かつ硬結と皮膚の炎症を伴う。片側(両側の場合もある)の5つの乳頭(乳腺)全体が帯状に硬結し、熱感も明らかである。ひどいものは表皮に小さな多数の水泡や出血プラーク(Plaque=斑点)を伴う(写真2)。

  イヌ、ネコの乳腺は通常イヌでは左右で5対、ネコでは4対ある。ここで重要なことは左右の乳腺は正中で隔絶されているが、片側の5つもしくは4つの乳腺は血管とリンパ管で繋がっていることである。この解剖的特徴は手術の術式と深く関係する。イヌの炎症性乳癌や後述のネコの乳癌は皮膚への浸潤で正中を越えて反対側に拡大する。

  1例目は日前に2〜3週間前に乳腺のしこり(腫瘤)に気づき急に大きくなったとのことで来院した、15歳の未避妊雑種犬の症例である。一見して炎症性乳癌が疑われたため、バイオプシー・ガンにて組織を採取して、急ぎの組織検査を依頼した。炎症性乳癌の組織診断が得られて、その僅か10日後に重度の発咳(はつがい)で来院した。レントゲン撮影と超音波検査で乳癌の転移と考えられる胸水の貯留(写真3、転移性癌性胸膜炎)が認められた。乳腺はさらに腫れ上がり、乳頭からは血様浸出液が見られた。恐ろしい限りだ。

  イヌの炎症性乳癌は、発見時既に転移している場合が多いこと、術創が治癒しないことから、その手術は重度の潰瘍や出血がある症例など特別な場合を除き、禁忌とされている。

  
  一方、ネコの乳腺腫瘍は、血液、中でもリンパ系の癌、皮膚の腫瘍に次いで3番目に多い腫瘍である。雌ネコに限定すると全腫瘍の約17%という報告がある。ネコの乳腺腫瘍の悪性度はヒトに似て極めて高く、80%以上である。

  ネコの場合、悪性の割合と悪性度が極めて高いため、初回の手術で附属のリンパ節(鼠径リンパ節、腋窩リンパ節)の廓清を含む広範囲の乳腺摘出が必要となる。診断的な細胞診はイヌと違って悪性を良性と誤診する可能性は低い。ネコでは、乳腺のしこりを発見した時点で、既にリンパ節(附属リンパ節や前胸骨リンパ節)や肺などに転移している場合も少なくない。このため、術前には胸部レントゲン撮影を必ず実施する。

  2例目は2週間前からの嘔吐、食欲低下と廃絶を主訴として来院した15歳の未避妊雌ネコで、来院時既に胸水が貯留(写真5)しており、胸腔の穿刺で採取した液体は中性脂肪を多量に含有する乳ビ(写真4)であった。これを遠心分離して細胞診を行うと、乳ビ胸水の中に乳癌細胞(写真6)が見られた。胸壁には3cm程の乳腺腫瘤が認められた。このことは乳癌の胸腔内の転移により、胸管を含むリンパ管の破綻を意味している。この例に見られるように、ネコの乳癌の悪性度は恐ろしい程に極めて高い。

  化学療法(制癌剤など)は効果を示す報告もあるが、副作用で寿命を短縮することも有り得る。転移を防ぐ為、あるいは炎症を抑制するための目的での使用はある程度積極的であっても良い。

  総括すると、イヌ、ネコの乳腺腫瘍もヒトと同様に早期発見、早期外科的摘出を行うことに尽きる。乳腺にしこりを発見したら、ヒトと同様に対処していただきたい。勿論、手術を実施する場合にはレントゲン撮影、超音波検査、血液検査、細胞診などの諸検査で術前評価を慎重に行う。インフォームド・コンセント(Informed consent=治療に先立っての獣医師からの十分でかつ納得のいく説明。)で予後を含め全てを納得して、治療に当たらなければならない。

  イヌ、ネコでは繁殖させる希望がなければ、初回発情の前に避妊手術を行うことを勧めます。ペットを飼う前から避妊について家族で相談しておきましょう。

  

固定リンク | 2007年09月23日【6】

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